別記様式第14号(第3条関係)

資産申告書
年　　　月　　　日　
　美祢市福祉事務所長　様

氏名　　　　　　　　　　(※)
(※)本人が手書きしない場合は記名押印してください。

　現在、私の世帯の資産の保有状況は、下記のとおり相違ありません。
記
1　不動産
土地	　	　	延面積	所有者氏名	所在地	抵当権	
	(1)　宅地	有・無	　	　	　	有・無	
	(2)　田畑	有・無	　	　	　	有・無	
	(3)　山林
　　　その他	有・無	　	　	　	有・無	
建物	　　居住用	持ち家
借家・借間
いずれかを○で囲んでください。	延面積	所有者氏名	所在地	抵当権	
			　	　	(家賃　　　円)	有・無	
	(2)　その他	有・無				有・無	
2　現金・預貯金、有価証券等
現金	有・無	円　　　　	
預貯金	有・無	預金先	口座番号	口座氏名	預貯金額	
		　	　	　	　	
有価証券	有・無	種類	額面	評価概算額	
		　	　	　	

注　1　右の太枠内は、記入しないでください。
　　2　裏面の注意事項をよく読んで記入してください。	年月日
受付