別記様式第13号(第3条関係)

葬祭扶助申請書

年　　月　　日　

　美祢市福祉事務所長　様

申請者住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　(※)
(※)本人が手書きしない場合は記名押印してください。

　下記のとおりですから、生活保護法の規定による葬祭扶助を、関係書類を添えて申請します。

記

死者	氏名	　	生年月日	年　　月　　日　	
	死亡時の住所又は居所	　	死亡年月日	年　　月　　日　	
	葬祭を行う者との関係	　	葬祭年月日	年　　月　　日　	
葬祭を行うために必要な金額	円　　　　　	
遺留の金品の状況	　	
備考	　	

　添付書類
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　　3