別記様式第12号(第3条関係)

保護変更申請書
年　　月　　日　
　美祢市福祉事務所長　様

申請者住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　(※)
(※)本人が手書きしない場合は記名押印してください。

　下記のとおりですから、生活保護法の規定による保護の変更を、関係書類を添えて申請します。

記

保護変更対象者	住所又は居所	　	ケース番号	　	
	氏名	世帯主との続柄	性別	生年月日	職業又は学校名及び学年	
	　	　	男・女	年　　月　　日	　	
	　	　	男・女	年　　月　　日	　	
	　	　	男・女	年　　月　　日	　	
	　	　	男・女	年　　月　　日	　	
	　	　	男・女	年　　月　　日	　	
現在受けている保護の種類	生活扶助・住宅扶助・教育扶助・介護扶助・医療扶助	
これから受けようとする保護の種類	生活扶助・住宅扶助・教育扶助・介護扶助・出産扶助・生業扶助・葬祭扶助	
保護の変更を申請する理由	　	

注　1　太枠内は、記入しないでください。
　　2　「性別」欄、「現在受けている保護の種類」欄及び「これから受けようとする保護の種類」欄は、該当するものを○で囲んでください。
　　3　不実の申請をしたことにより不正に保護を受けた場合には、生活保護法第85条又は刑法の規定によって処罰されることがあるので、ありのままを記入してください。	　	
	年月日
受付