別記様式第11号(第3条関係)

保護開始申請書
年　　月　　日　
　美祢市福祉事務所長　様

申請者住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　(※)　
　	保護を受けようとする者との関係	　	
(※)本人が手書きしない場合は記名押印してください。

下記のとおりですから、生活保護法の規定による保護を、関係書類を添えて申請します。
記
現在住んでいるところ	　	現在のところに住み始めた時期	年　　月　　日	
家族の状況	人員	氏名	個人番号	続柄	性別	生年月日	職業又は学校名及び学年	健康状態	
	01	　		世帯主	男・女	年　　月　　日	　	　	
	02	　		　	男・女	年　　月　　日	　	　	
	03	　		　	男・女	年　　月　　日	　	　	
	04	　		　	男・女	年　　月　　日	　	　	
	05	　		　	男・女	年　　月　　日	　	　	
	06	　		　	男・女	年　　月　　日	　	　	
	07	　		　	男・女	年　　月　　日	　	　	
家族のうち、別のところに住んでいる者があるときは、その者の氏名と現在住んでいるところ	　	
援助をしてくれる者の状況	世帯主又は家族との関係	氏名	性別	住所	今まで受けた援助及び今後の見込み	
	　	　	男・女	　	　	
	　	　	男・女	　	　	
	　	　	男・女	　	　	
保護を申請する理由	　	

注　1　太枠内は、記入しないでください。
　　2　「性別」欄は、該当するものを○で囲んでください。
　　3　不実の申請をしたことにより不正に保護を受けた場合には、生活保護法第85条又は刑法の規定によって処罰されることがあるので、ありのままを記入してください。	　	年月日
受付