別記様式第42号(第11条関係)
就労自立給付金決定調書	
地区名	就労自立番号	ケース番号	世帯主名	支払方法	決定内容	決定年月日	
							
決裁	所長	課長		査察指導員	担当者	起案年月日	決裁年月日	発送年月日	
									
就労自立給付金決定伺
調書のとおり決定し例文により通知してよろしいでしょうか。	
決定理由	
	
就労自立給付金決定欄	
NO	名前	収入認定開始月	算定対象月収入充当額積立額	率	算定対象月収入充当額積立額	率	算定対象月収入充当額積立額	率	算定対象月収入充当額積立額	率	算定対象月収入充当額積立額	率	算定対象月収入充当額積立額	率	積立合計額	

																

最低給付額	

	

積立総額	

	

世帯構成	

	

上限額	

	

支給額