別記様式第2号(第2条関係)
　	許可年月日	　　　　年　月　日	
			
	許可番号	第　　　　　　　号	

美祢市温水プール専用使用(変更)許可書

　申請者　住所及び団体名

　　　　　使用責任者名　　　　　　　　　　様

美祢市温水プール指定管理者　　　印　

　下記のとおり使用(変更)を許可します。
	
使用目的	　	
使用日時	　　　年　月　日　　時から　　時まで
　　　年　月　日　　時から　　時まで
　　　年　月　日　　時から　　時まで
　　　年　月　日　　時から　　時まで
　　　年　月　日　　時から　　時まで	
使用人員	月　　日
月　　日
月　　日
月　　日
月　　日	大人　　人・小人　　人
大人　　人・小人　　人
大人　　人・小人　　人
大人　　人・小人　　人
大人　　人・小人　　人	
備　考	備品を使用する	　	
	用具を持ち込む	　	

備考
1　美祢市温水プールの使用許可内容を変更しようとするときは、再度、指定管理者に許可申請をして、許可を受けてから使用して下さい。
2　下記の場合は、使用を許可されません。
(1)　施設等を損傷し、汚損し、又は滅失するおそれがあると認められるとき。
(2)　許可を受けないで、壁、柱等にはり紙、釘打ち等の行為をするおそれがあると認められるとき。
(3)　許可を受けないで、物品の販売、宣伝その他これらに類する行為をするおそれがあると認められるとき。
(4)　所定の場所以外において飲食若しくは喫煙し、又は火気を使用するおそれがあると認められるとき。
(5)　施設等の使用後に、直ちに整理整とんし、原状回復するとともに、清掃に努めないおそれがあると認められるとき。
(6)　公の秩序を乱すおそれがあると認められるとき。
(7)　指定管理者の指示に反するおそれがあると認められるとき。
(8)　その他美祢市温水プールの管理運営上支障があると認められるとき。
3　下記のいずれかに該当するときは、その使用の停止又は許可の取消しをすることがあります。
(1)　美祢市温水プールの設置及び管理に関する条例及び美祢市温水プールの設置及び管理に関する条例施行規則に違反したとき。
(2)　使用許可条件に違反したとき。
4　使用に際し、施設又は設備、器具等を損傷し、汚損し、又は滅失したときは、その損害を賠償しなければなりません。
5　使用後は、直ちに施設、設備又は備品を清掃整備して、使用前の現状に復して返さなければなりません。なお、火気、戸締まり等は、責任者において再度確認し、使用状況を備付けの使用日誌に記載後退所しなければなりません。