別記様式（第５条関係）

在宅勤務登録申請書

下記により在宅勤務を実施したいので在宅勤務登録を申請します。

記

１　理由

２　登録予定期間

３　業務内容

４　在宅勤務する居所

５　連絡先
　固定電話　携帯電話　メールアドレス

年　月　日

所属課名　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　(※)
(※)本人が手書きしない場合は、記名押印すること。

美祢市長　様