別記様式第3号の2（第4条関係）

身元引受人届出書

年　　月　　日　

美祢市長　　　　様

入居者氏名　　　　　　　　　㊞　

　この度、美祢市営住宅入居にあたり、次のとおり身元引受人を選定しましたので、届出します。
　なお、私の世帯に事故等があるときは、以下に記す内容についての一切の代行について、これを承諾します。

身元引受人　　　私は、下記の責務を負うことを承諾致します。
　　　　　　　　本籍　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　（自　宅）
　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　実印（携帯電話）　　　　　　
　　　　　　　　入居者との関係                                                  
                勤務先名称　　　　　　　　　　　　　　　（電話）　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　
記

１　入居者世帯が死亡又は行方不明等の事故があるときは、入居者世帯に代わり市営住宅に関する手続（住宅内外の残置物の引取等を含む）を代行すること。

２　入居者世帯が入院その他やむを得ない理由により引き続き15日以上市営住宅を利用しないときは、入居者世帯に代わり届け出るとともに、入居者世帯との連絡調整を行うこと。

３　緊急を要する事態が発生した場合に、入居者世帯と連絡が取れない場合に、入居者世帯との連絡調整を行うこと。
※	添付書類
１　身元引受人の印鑑証明
２　身元引受人の本籍地の記載がある住民票