別記様式第4号(第8条関係)

水洗便所改造資金融資報告書

年　　月　　日　

　　美祢市長　　　　　様

取扱金融機関　　　　　　　　印　

次のとおり　　月分の水洗便所改造資金を融資したので、美祢市環境衛生施設水洗便所改造資金あっせん及び利子補給に関する規則第8条第4項の規定により報告します。

貸付年月日	借受人	貸付金額	貸付期間	備考	
	住所	氏名				
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