別記様式第17号(第17条関係)
工作物等設置(変更)許可書

第　　　　　号　

年　　月　　日　

　　　　　　　　様

美祢市長　印　

　　　年　　月　　日付けの工作物等設置(変更)許可申請については、下記のとおり許可します。

	
設置場所	　	
目的	　	
種類	　	
面積及び延長	m2　・　　　　　　　　　　　　　　m　	
設置期間	年　　　　　月　　　　日から
年　　　　　月　　　　日まで	　　　　年　　　　月間	
許可条件