別記様式第15号(第16条関係)
排除汚水量減量通知書

第　　　　　号　

年　　月　　日　

　　　　　　　　様

美祢市長　印　

　　　年　　月　　日付けの排除汚水量減量申告については、次のとおり決定したので通知します。

	
設置場所	　	
排水設備番号	第　　　　　　　　号	
使用目的	　	
決定の内容	□　減量する　　　　　　□　減量しない
排除汚水量(1箇月当たり)　　　　　　　　　　　m3	
決定の理由