別記様式第6号(第6条関係)
排水設備計画確認書

第　　　　　号　

年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

美祢市長　印　

　　　　年　　月　　日付けで申請のあった排水設備の計画を次のとおり確認します。
	
申請区分	排水設備	□新設　□増設　□改築	
	水洗便所	□新設　□増設　□浄化槽の切替
□くみ取便所の改造	
設置場所	　	
工事期間	年　　　月　　　日～　　　年　　　月　　　日	

備考