別記様式第4号(第3条関係)
排水設備設置義務免除許可書

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　住所

　　氏名　　　　　　　　　　様

美祢市長　印　

　　　　年　　月　　日付けで申請のあった排水設備設置義務の免除については、次のとおり許可します。
	
排出場所	　	
放流水の種類	　	
放流水量	　	
放流先	　	

許可条件