別記様式第3号(第3条関係)
排水設備設置延期許可書

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

美祢市長　印　

　　　　年　　月　　日付けの排水設備設置延期許可申請については、次のとおり許可します。
	
設置場所	　	
延期期間	年　　　　月　　　　日から　　　　　
年　　　　月　　　　日まで　　　　　	
　
(許可条件)