別記様式第2号(第6条関係)
川東コミュニティセンター使用(変更)許可書

年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

美祢市教育委員会　　　　　　

　次のとおり使用(変更)許可します。	
使用目的	　	
使用期間	　　　　月　　日　午前・午後　時から　　午前・午後　　時まで

　　　　月　　日　午前・午後　時から　　午前・午後　　時まで	
施設名	利用人数	　	附帯設備	
	男	女	計		設備名	利用の有無	
会議室　1	　	　	　		　	　	
会議室　2	　	　	　		　	　	
会議室　3	　	　	　		　	　	
ランチルーム	　	　	　		　	　	
調理室	　	　	　		　	　	

減額又は免除申請理由	　	

使用料	許可番号	第　　　　　号	
室使用料	円	許可書発行日	年　　月　　日	
		使用料減免	％　　　　	
許可条件(又は許可しない理由)	

※　この許可書は、使用の前に必ず管理人に提示ください。