別記様式第4号（第5条関係）

　年　月　日

病児保育施設使用料免除決定（却下）通知書

保護者　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　美祢市長　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

年　　月　　日付けで申請のありました使用料の免除について、下記のとおり決定しましたのでお知らせします。

記

児　童	ふりがな
氏　　名	　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日生	
	住　　所		
決定の決定	1　免除する。

　　免除期間　　　年　月から　　　　年　月分まで

2　免除しない。	
決定の理由		
※免除期間内において、免除理由が解消したときは、速やかに届け出てください。