別記様式第２号（第３条関係）

奨学生推薦書

（フリガナ）
氏　　名		
生年月日	年　　月　　日	性　　別	男　・　女	
入学年月日	年　　月　　日	修業年限	　　　　　年	
卒業予定年月	年　　月			
成績評価	（５段階評価）

．　　点	所見	
人物評価	優・良・可・不可	所見	
健康評価	良好・注意・不良	所見	
推薦所見	上記評価所見以外の推薦所見	

上記の者を美祢市看護師等奨学金貸付条例の規定による奨学生として推薦します。

　　　　　　年　　月　　日

　　　美祢市長　様

学校又は養成施設
職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　㊞
	
※　本書は密封して本人にお渡しください。