別記様式第12号（第14条関係）

看護師等奨学金異動届
年　　月　　日
　　　美祢市長　様
届出者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　㊞

美祢市看護師等奨学金貸付条例施行規則第14条及び第15条に規定する異動があったので、同条の規定により届け出ます。

奨学金の貸付けを受けた者	住　　所		
	（フリガナ）
氏　　名		
貸付決定番号	第　　　　　号	
貸付決定年月日	年　　月　　日	
貸付決定金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
貸付期間	年　　月　　日　から　　　　年　　月　　日　まで	
異動内容	
異動事由	発生年月日	理由	
卒業	年　　月　　日		
看護師等資格取得	年　　月　　日		
休学・復学	年　　月　　日		
退学・停学・その他処分	年　　月　　日		
進学・原級留置	年　　月　　日		
他の奨学金等の貸与を
受けることになった	年　　月　　日		
死亡	年　　月　　日		
その他重要事項	年　　月　　日		
※　異動の事実が確認できる書類を添付してください。