別記様式第11号（第12条関係）

看護師等奨学金返還免除申請書

年　　月　　日

　　　美祢市長　様

申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　㊞

美祢市看護師等奨学金の返還の免除を受けたいので、美祢市看護師等奨学金貸付条例施行規則第12条の規定により申請します。

奨学金の返還の免除を受けようとする者	住　　所		
	（フリガナ）
氏　　名		
貸付決定番号	第　　　　　号	
貸付決定年月日	年　　月　　日	
貸付決定金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
貸付期間	年　　月　　日　から　　　　年　　月　　日　まで	
借用金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
返還の免除の理由		
返還の免除の額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
備考