別記様式第９号（第10条関係）

看護師等奨学金借用証書

収入印紙	

年　　月　　日

美祢市長　様

借受人　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　

（フリガナ）
氏名　　　　　　　　　　　　　　㊞

連帯保証人（親権者等）　住所　　　　　　　　　　　　　　　

（フリガナ）
氏名　　　　　　　　　　　　　　㊞

連帯保証人（その他）　　住所　　　　　　　　　　　　　　　

（フリガナ）
氏名　　　　　　　　　　　　　　㊞

　次のとおり、美祢市看護師等奨学金貸付条例及び美祢市看護師等奨学金貸付条例施行規則の規定に基づき、奨学金を借用しました。
	
貸付決定番号	第　　　　　号	
貸付決定年月日	年　　月　　日	
借用金額	円　　（月額　　　　　　　　円）	
借用期間	年　　月　　日　から　　　年　　月　　日まで	
参考	貸付決定金額　　　　　　　　　　　　　円
貸付期間　　　　　　　　年　月　日から　　年　月　日まで