別記様式第５号（第６条関係）

看護師等奨学金口座振込申出書

年　　月　　日

　　　美祢市長　様

奨学生（借受人）　　住所　　　　　　　　　　　　　　　

（フリガナ）
氏名　　　　　　　　　　　　　　㊞

私が貸付けを受ける美祢市看護師等奨学金は、次の指定預金口座に振り込んでください。

金融機関名・店舗名			
預金種別		
口座番号	

	

	

	
（フリガナ）
口座名義人