別記様式第４号（第６条関係）

看護師等奨学金借入証書

年　　月　　日

美祢市長　様

奨学生（借受人）　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　

（フリガナ）
氏名　　　　　　　　　　　　　　㊞

連帯保証人（親権者等）　住所　　　　　　　　　　　　　　　

（フリガナ）
氏名　　　　　　　　　　　　　　㊞

連帯保証人（その他）　　住所　　　　　　　　　　　　　　　

（フリガナ）
氏名　　　　　　　　　　　　　　㊞

　次のとおり、美祢市看護師等奨学金貸付条例及び美祢市看護師等奨学金貸付条例施行規則の規定に基づき、奨学金を借り入れます。
	
貸付決定番号	第　　　　　号	
貸付決定年月日	年　　月　　日	
年度借入予定額	円　　（月額　　　　　　　　円）	
年度借入予定期間	年　　月　　日　から　　　年　　月　　日まで	
参考	貸付決定金額　　　　　　　　　　　　　円
貸付期間　　　　　　　　年　月　日から　　年　月　日まで