別記様式第3号（第3条関係）

変更届出書

年　　月　　日　　

美祢市長　様

住所又は所在地　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　
代 表 者 氏 名　　　　　　　　　　　印　　
電　話　番　号　　　　　　
　　　　　　　　　　
美祢市地域経済牽引事業促進のための固定資産税の課税免除に関する条例第3条第1項の規定による申請の内容に変更があったので、同条第4条の規定により、下記のとおり届け出ます。

記

１　変更事項及び変更年月日

２　変更事由

３　この届出に対する担当者の所属及び氏名

注　変更の内容を明らかにする書類、その他参考となるものを添付すること。