別記様式第1号（第2条関係）
固定資産税課税免除申請書

年　　月　　日
美祢市長　様

住所又は所在地　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　
代 表 者 氏 名　　　　　　　　　　　印　　
電　話　番　号　　　　　　

美祢市地域経済牽引事業促進のための固定資産税の課税免除に関する条例第3条第1項の規定により、次のとおり固定資産税の課税免除の適用について申請します。
事業年度	年　　月　　日　から　　　　年　　月　　日まで	
地域経済牽引事業計画の承認日	年　　月　　日	
対象施設	所在地及び電話番号	（電話　　　　―　　　―　　　　）	
	事務所又は事業所の名称		
	事業の種類		
取得価額の合計額	対象となる家屋	円	
	対象となる構築物	円	
	対象となる家屋又は構築物の敷地である土地	円	
	合計	円	
この申請に対応する担当者の所属及び氏名		
注　この申請書には、次の書類を添付すること。
１　対象となる家屋及び構築物並びに対象となる家屋又は構築物の敷地である土地の明細
（別表）
２　対象となる家屋又は対象となる構築物の設置状況を明示した対象施設の平面見取図
３　地域経済牽引事業の促進による地域の成長発展の基盤強化に関する法律第15条第2項の承認地域経済牽引計画の内容を明らかにする書類
４　確定申告書の写し及び減価償却の明細書
５　家屋の平面図
６　土地、家屋及び構築物に係る契約書等
７　その他市長が必要と認める書類（製造工程表、パンフレット等）	

別表
１　対象となる家屋の明細
名　　称	用途	面　積
（㎡）	建設着手年月日	取得年月日	取得価額	事業の用に供した日	

							

合　　計							
２　対象となる構造物の明細
名　　称	用　途	数量	建設着手年月日	取得年月日	取得価額	事業の用に供した日	

							

合　　計							
３　対象となる家屋又は構築物の敷地である土地の明細
所　　在	地番	地目	地積（㎡）	取得年月日	取得価額	敷地として使用している対象家屋等の名称	

							

							

合　　計