別記様式第2号(第6条関係)
許可年月日　　　　年　月　日
許可番号　第　　　　　　号
　　申請者
　　　住所及び団体名
　　　使用責任者　　　　　　　　　　様

美祢市教育委員会　　印　

秋芳北部総合運動公園施設使用許可書

　下記のとおり許可します。

記

使用施設名	多目的グラウンド(全面　半面、照明　有　無)
テニスコート(1、2、3、4コート、照明　有　無)
ゲートボール場(1、2、3、4コート)
管理事務所(大会議室、小会議室、和室)	
使用目的	　	
使用日時	自　　　月　　日、自　午前　午後　　時　　分
至　　　月　　日、至　午前　午後　　時　　分	
使用人数	人	
使用料金	円	
使用上の注意事項	1　使用規程を遵守すること。
2　指定の場所以外での火気(喫煙等)の取扱いは、絶対しないこと。
3　使用後の清掃・整備及び火の元の確認は必ず行うこと。	
備考