別記様式第5号
第　　　　　号　
年　　月　　日　
　　　　　　　　　　様

美祢市消防本部　　　　　　　　　
消防長　　　　　　　　　　印　　

火災調査物品等提出命令書

　　　　　年　　月　　日　　時　　分ごろ　　　　　　　　　　　　　　　で発生した火災について、調査のため必要があるので、消防法第34条第1項の規定により、下記の物品等を提出するよう命ずる。

記

　1　物品等

　2　提出場所

　3　提出期限　　　　　　　　年　　　月　　　日まで

　教示
　1　この命令に不服がある場合は、命令を受けた日の翌日から起算して、3月以内に美祢市長に対して、審査請求することができます。
　2　正当な理由なく物品等の提出を拒み、又は虚偽の物品等を提出した場合は、消防法第44条第1項第2号により処罰されます。