別記様式第12号(第5条関係)

年　　月　　日　　

　　　　　　　　様

美祢市福祉事務所長　印　

老人ホーム等費用徴収金決定(変更)通知書

　老人福祉法第28条の規定に基づき徴収する同法第11条の規定に基づく措置に要する費用の額を、下記のとおり決定したので通知します。

記

老人福祉法第11条の規定による措置を受けた者の氏名	　	
老人ホームの名称又は養護受託者の氏名	　	
費用徴収金	　　　　　年　　月　　日から
　　　　　月額　　　　　　円	
決定(変更の理由)	　	

(教示)
　この決定に不服があるときは、この通知を受け取った日の翌日から起算して3月以内に、美祢市長に対して審査請求をすることができます。(なお、決定を知った日から3月以内であっても、決定の日から1年を経過すると審査請求をすることができなくなります。)
　また、この決定の取消しを求める訴えをする場合は、この決定の通知を受けた日の翌日から起算して6月以内に、市を被告として(訴訟において市を代表する者は市長となります。)、提起することができます。(なお、決定を知った日から6月以内であっても、決定の日から1年を経過すると決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。ただし、審査請求をした場合には、この決定の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して6月以内に提起しなければなりません。