別記様式第11号（第4条関係）

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

美祢市福祉事務所長　　　

措　置　廃　止　通　知　書

　　老人福祉法に基づく入所（委託）養護委託の措置を下記のとおり廃止したので通知します。

記

　１　被措置者
ふりがな
氏　　名	

生年月日	

　２　措置廃止年月日

年　　月　　日

　３　措置廃止の理由