別記様式第9号（第3条関係）

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

美祢市福祉事務所長　　　

老人ホーム入所（委託）決定通知書

　老人福祉法第11条の規定により、下記の者を貴施設へ入所させる（入所委託する）こととしたので通知します。
記

１	被措置者氏名	

	性別	男・女	
	生年月日	

	年齢		
２	入所 又は
委託開始年月日	
年　　月　　日
	
３	入所又は委託理由	

	
４	措置費等の額	事　務　費	

		生　活　費