別記様式第6号（第3条関係）

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

美祢市福祉事務所長　　　

老人ホーム入所（委託）依頼書

　老人福祉法第11条第1項第1号（第2号）の規定により、下記の者を貴施設に入所させたいので依頼します。
　なお、その受諾の有無について、速やかに回答願います。

記

　1　入所措置対象者

住　　所

	

ふりがな
氏　　名

	

　2　添付書類
　　老人ホーム入所判定審査票（写）、健康診断書等を添付します。