別記様式第2号(第2条関係)
保護台帳
年　　　月　　　日　作成
地区	　	　	ケース番号	　	保護開始年月日	　	
現住所	　	TEL	　	
本籍地	　	民生委員
TEL	　	
世帯構成状況	番号	フリガナ	個人番号	続柄	性別	生年月日	学歴	現職	他法の状況	障害の状況
(等級・部位・交付日)	備考	
		氏名										
	01	　		(主)	男・女	・　・	　	　	　	　	　	
		　										
	02	　			男・女	・　・	　	　	　	　	　	
		　										
	03	　			男・女	・　・	　	　	　	　	　	
		　										
	04	　			男・女	・　・	　	　	　	　	　	
		　										
	05	　			男・女	・　・	　	　	　	　	　	
		　										
	06	　			男・女	・　・	　	　	　	　	　	
		　										
	07	　			男・女	・　・	　	　	　	　	　	
		　										
不在者の状況
世帯分離及び	フリガナ	続柄	性別	生年月日	世帯分離・不在となった年月日	理由	
	氏名						
	　	　	男・女	・　・	・　　・	　	
	　						
	　	　	男・女	・　・	・　　・	　	
	　						
	　	　	男・女	・　・	・　　・	　	
	　						
扶養義務者の状況	続柄	フリガナ	生年月日	住所	扶養能力調査結果	
		氏名				
	　	　	・　・	(TEL　　　　　　　　　)	・　　・
円	・　　・
円	・　　・
円	
		　						
	　	　	・　・	(TEL　　　　　　　　　)	・　　・
円	・　　・
円	・　　・
円	
		　						
	　	　	・　・	(TEL　　　　　　　　　)	・　　・
円	・　　・
円	・　　・
円	
		　						
	　	　	・　・	(TEL　　　　　　　　　)	・　　・
円	・　　・
円	・　　・
円	
		　						
	　	　	・　・	(TEL　　　　　　　　　)	・　　・
円	・　　・
円	・　　・
円	
		　						
	　	　	・　・	(TEL　　　　　　　　　)	・　　・
円	・　　・
円	・　　・
円	
		　						
	　	　	・　・	(TEL　　　　　　　　　)	・　　・
円	・　　・
円	・　　・
円	
		　						
	　	　	・　・	(TEL　　　　　　　　　)	・　　・
円	・　　・
円	・　　・
円	
		　						
	　	　	・　・	(TEL　　　　　　　　　)	・　　・
円	・　　・
円	・　　・
円	
		　						
	　	　	・　・	(TEL　　　　　　　　　)	・　　・
円	・　　・
円	・　　・
円	
		　						

保護台帳(2)

保護歴	開始年月日～廃止年月日	実施機関	開始年月日～廃止年月日	実施機関	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
住居	区分	　　自家・借家・借地
　　借家(公営・民間)
　　その他(　　　　　　)	広さ	　	
	トイレ	専用(水洗・汲取り)・共用・無し	風呂	専用・共用・無し	
住宅費	1　基準額

2　特別基準

3　公営住宅

4　地代	認定年月日	認定月額	所要月額	備考	
		　	円	円	　	
		　	円	円	　	
		　	円	円	　	
		　	円	円	　	
		　	円	円	　	
動産	布団	　	電話	　	自転車	　	テレビ	　	
	冷蔵庫	　	洗濯機	　	タンス	　	　	　	
	種別	名義人	処分	文書指示	　	
	自動車	　	要否	有無	　	
	生命保険	　	要否	有無	　	
	　	　	要否	有無	　	
	　	　	要否	有無	　	
	　	　	要否	有無	　	
不動産	種別	名義人	面積等	評価額等	処分	文書指示	備考	
	　	　	　	　	要否	有無	　	
	　	　	　	　	要否	有無	　	
	　	　	　	　	要否	有無	　	
	　	　	　	　	要否	有無	　	
	　	　	　	　	要否	有無	　	
	　	　	　	　	要否	有無	　	
負債	債権者	金額	備考	
	　	円	　	
	　	円	　	
	　	円	　	
	　	円	　	

保護台帳(3)

他法他施策の状況	医療関係の給付
健保法(協会けんぽ・組合)・共済法・船保法	
	被保険者	記号番号	取得年月日	被扶養者	　　有効期限・該当傷病名
　　後期高齢者医療等	
			喪失年月日			
	　	　	　	　	　	
			　			
	　	　	　	　	　	
			　			
	　	　	　	　	　	
			　			
	　	　	　	　	　	
			　			
	　	　	　	　	　	
			　			
	　	　	　	　	　	
			　			
	特殊医療の給付
精保法・原爆医療・労災法・自立支援医療
その他の特殊疾病・健康被害によるもの(　　　　　)	
	被給付者	適用法・施策	備考	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	身障・療育・精神障害者手帳	
	氏名	障害名	等級	番号	取得年月日
(更新年月日)	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	

保護台帳(4)

各種年金　(国民・厚生・共済)　・恩給	
被保険者	種別	記号番号
(証書番号)	受給の有無・納付状況	備考	納付要件等
受給できない理由等	
			受給の有無	納付	未納	免除			
　	　	　	有　無	　	　	　	　	
　	　	　	有　無	　	　	　	　	
　	　	　	有　無	　	　	　	　	
　	　	　	有　無	　	　	　	　	
　	　	　	有　無	　	　	　	　	
児童関係の手当・就学援助	
児童扶養手当	有・無・手続中	対象児童	記号番号	
児童手当	有・無・手続中	対象児童	記号番号	
特別児童扶養手当	有・無・手続中	対象児童	記号番号	
要・準要保護	有　・　無	差額認定の期限	月まで　　	
雇用保険	
被保険者	加入の有無	失業等による給付の有無	備考(支給期間等)	
　	有　・　無	有・無・手続中	　	
　	有　・　無	有・無・手続中	　	
　	有　・　無	有・無・手続中	　	
　	有　・　無	有・無・手続中	　	
傷病手当金・労災保険	
被保険者	受給の有無	記号番号	備考(支給期間等)	
　	有・無・手続中	　	　	
　	有・無・手続中	　	　	
　	有・無・手続中	　	　	
各種手当等(障害関係手当・特殊医療関係手当・その他)	
被受給者	適用法・施策	給付金額	備考	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
各種貸付等(生活福祉資金・母子父子寡婦福祉資金・日本学生支援機構・その他)	
貸付の種類	　	償還期間	　	貸付金額	　	
貸付の種類	　	償還期間	　	貸付金額	　	
貸付の種類	　	償還期間	　	貸付金額