別記様式第2号(第6条関係)
堀越コミュニティセンター使用（変更）許可書
年　　月　　日
　
　住所　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　様　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　
美祢市教育委員会　印

次のとおり使用（変更）を許可します。
	
使　用　目　的	
	
使　用　期　間	月　日　午前・午後　時から　　午前・午後　時まで
月　日　午前・午後　時から　　午前・午後　時まで	
施　設　名	利用人数		附帯設備	
	男	女	計		設 備 名	利用の有無	
和　室					冷房・暖房	有・無	
アリーナ					湯沸かし	有・無	
調理室							
多目的スペース							

減額又は免除の
申請理由	

使　　　用　　　料	許可番号　　　　　第　　　　　　号	
室　使　用　料	円	許可書発行日　　　　　　年　　月　　日	
		使用料減免　　　　　　　　　　　　％	
許可条件（又は許可しない理由）

※	この許可書は、使用の前に必ず管理人に提示してください。