別記様式第1号(第2条関係)
受付
面接	記録票	No.　　　　　　　　　　	

受付年月日	年　　　月　　　日　受付　　	面接者	　	
相談に来た人	住所	　	氏名	　	
相談の内容	　	再新の別	　	
該当者
相談の	住所	　	前住所	　	
	本籍	　	
	居住年月日及び理由	年　　月　　日　	　	
世帯員状況	氏名	続柄	年齢	生年月日	職業・学年	健康状態	学歴	略歴	
	1	　	　	　	　	　	　	　	　	
	2	　	　	　	　	　	　	　	　	
	3	　	　	　	　	　	　	　	　	
	4	　	　	　	　	　	　	　	　	
	5	　	　	　	　	　	　	　	　	
	6	　	　	　	　	　	　	　	　	
稼動能力のある者	氏名	職業又は勤務先	その純収入(1箇月分)	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
扶養義務者	氏名	続柄	年齢	生年月日	居住地	職業	人員	摘要	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
住宅	自家	借家、借間、同居	内容	
	建坪	家賃	畳の間	採光	
	賃貸価格	間代	板の間	清潔	
	宅地	支払状況	台所	整頓	
	賃貸価格	家主	通風	環境	
	　	　	　	　	
資産(上記の他)	資産の活用状況	負債	異動状況	
　	　	　	　	
所持金	円	預貯金	円	
世帯の収入状況	恩給扶助料	遺族年金	厚生年金	勤労収入	財産収入	　	合計	
	　	　	　	　	　	　	円	

1　過去における保護に関する経歴	
　　ア　無し　イ　相談のみ	ウ　保護受給	自　　年　　月
至　　年　　月	金額
(　　　　円)	エ　申請却下
(　　年　　月頃)	
2　最近の生活費申立額
　　1箇月　　　￥　　　　　　　円	3　今日までの生活維持の方法	
4　現在生活困難なる理由	
面接結果	1　申請書を提出させる
2　申請書を提出予定(　　年　　月　　日頃予定)
3　相談のみ	
	4　その他	
担当社会福祉主事	　	調査依頼年月日	　	

来訪するまでの経緯	1　本人意思　2　民生委員に相談の上　3　医師の勧め　4　その他の人の勧め	
世帯主の生活歴	　	
患者の生活歴、症状及び医療の状況	　	
申請の自立計画	　	
面接時に行った助言指導	1　生保の趣旨内容　2　保護適用上の資格要件　3　被保護者の義務　4　罰則
5　職安に求職申込　6　各種資金貸付関係　7　児童相談所関係
8　身体障害者福祉法　9　保健所関係措置入院　10　特殊治療申請手続
11　精神保健法　12　保険加入　13　授産　14　保育所入所	
同上に対する反応	　	
面接員の所見	　	
地区担当員の調査に当たり注意を要する事項	　	
その他参考となる事項