別記様式第1号(第4条関係)
管理職員特別勤務命令簿(実績簿)
　	命令番号	号	命令年月日	年　　月　　日	
受命者	　	内訳	
		実施回数	金額	
用務	　	　	　	
勤務種別及び時間	予定	月　　日
(　　　曜日)
週休日・休日・平日	　　時　　分～　　　時　　分	内休憩時間	　時　　分～　　時　　分			
	実施		　　時　　分～　　　時　　分	内休憩時間	　時　　分～　　時　　分			
						照合	支払	
備考