別記様式第17号(第14条関係)
年　月　日

山口県美祢市長　　　　　　　　
　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年度
高額所得者認定及び家賃決定通知

　	団地	枝	棟	
	　	　	　	
　美祢市営住宅条例第30条第2項の規定によりあなたを高額所得者と認定し、同条例第34条第1項の規定により家賃を決定したので通知します。
　なお、同条例第33条の規定により住宅の明渡しを請求することになりますのでご承知おきください。

住宅名	　	

合計所得金額	合計控除金額	控除後の所得	認定月額	　	
　	　	　	　		
入居者	区分	続柄	所得金額	　	
　	　	　	　	　	家賃　①	　	
　	　	　	　		近傍同種家賃　②	　	
　	　	　	　		負担調整減額　③	　	
　	　	　	　		減免額④	　	
　	　	　	　	　	
				　※①は②を超えない	
　	　	　	　		
　	　	　	　		
　	　	　	　		
　　　　　　　　　　　　　　　　※区分：配・・・配偶者　非・・・非同居者

月額家賃	　　(①又は②)－③－④　　　　　　円
　　(　　　年　月より新家賃で徴収開始)	
　この決定について意見があるときは、申出理由となる事実を証する書類を添えて、意見の申出をすることができます。