別記様式第40号(第8条関係)
第　　　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

美祢市福祉事務所長　印　

入所(養護)委託依頼書

　生活保護法第30条第1項の規定により、下記の者を貴施設(貴殿)に委託したいので、依頼します。

記

要措置者氏名	　	
生年月日	　	男　・　女	
世帯主氏名	　	続柄	　	
住所	　	
本籍地	　	
措置開始年月日	　	

　○　その他参考事項
　　　・身体の状況　　　　　　　　　　　(別紙のとおり)
　　　・精神の状況　　　　　　　　　　　(別紙のとおり)
　　　・生活の状況　　　　　　　　　　　(別紙のとおり)
　　　・収入資産及び資産の状況　　　　　(別紙のとおり)
　　　・戸籍謄本