別記様式第2号(第6条関係)
美祢来福センター使用(変更)許可書

　　　年　月　日
　住所
　氏名　　　　　　　　　様
美祢市教育委員会　印
　次のとおり使用(変更)を許可します。	
使用目的	　	入場料の有(　円)・無	
		授業料の有(　円)・無	
使用期間	　　　年　月　日　午前・午後　時から　午前・午後　時まで

　　　年　月　日　午前・午後　時から　午前・午後　時まで	
施設メニュー	利用人数	　	附帯設備	
	男	女	計		設備名	利用の有無	
多目的ホールアリーナ					冷暖房	有・無	
多目的ホール舞台					多目的ホールマイク設備	有・無	
展示ホール							
小会議室					グランドピアノ	有・無	
第1会議室					卓球、バドミントン、ソフトバレー用具	有・無	
第2会議室							
和室					湯沸室	有・無	
調理室							

　減免許可　(　　　　　　　　　　)の使用により減免を許可します。

使用料	　　許可番号　　第　　　　　　号
　　　　　年　月　日　許可書発行	
室使用料	円		
		使用料減免	
その他使用料	円		
		許可条件(又は許可しない理由)	
合計	円		
			
1　この許可書は、使用の前に必ず受付に提示してください。
2　使用の際には「使用心得」を遵守してください。