別記様式第2号(第5条関係)
受付番号	美東センター使用(変更)許可書	
　		
使用日時	年　　　　　月　　　　　	施設使用料	
	　　　　日(　　)　　　時　　　分～　　　時　　　分	円	
	　　　　日(　　)　　　時　　　分～　　　時　　　分		
	　　　　日(　　)　　　時　　　分～　　　時　　　分		
	　　　　日(　　)　　　時　　　分～　　　時　　　分		
	　　　　日(　　)　　　時　　　分～　　　時　　　分		
会場準備
(必要な場合記入)	　　月　　日　　時　　分～　　時　　分	使用料金合計	円	
使用室名
(使用室名に○を)	　　大ホール　　大会議室　　会議室　　小会議室　　調理実習室
　　第1和室　　第2和室　　研修室　　その他〔　　　　　　　　　　　〕	
使用目的
(できるだけ詳しく)	　	
使用機器
(使用希望に○を)	　　冷暖房　　食器類　　鍋・釜類　　調理用具・台　　放送設備
　　その他〔　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〕	
使用者名
(又は団体名)	使用予定人数〔　　　　　〕	
減免申請
(その理由)		
使用条件	　	
　申請者　　　　　　　　　　様

　　上記のとおり使用条件を付して使用(変更)を許可します。

　　　　　年　　　　月　　　　日

美祢市長　　　　　　　　　　印　	
　	処理	年　　　　　月　　　　　日受付　　	
		許可　　　　不許可	
		％減免