別記様式第1号(第4条関係)
病院等財産使用許可申請書

　	新規	更新	変更	第　　　　号	
				年　　月　　日　	
年　　月　　日　

美祢市病院事業管理者　　　　　　　　　　様

〒　　　―　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
担当者　　　　　　　　　　　
TEL　　　　　　　　　　　

　美祢市病院等事業病院等財産の目的外使用に係る使用料規程第4条の規定により、下記のとおり許可を申請します。
記
使用する病院等財産	所在地	美祢市　　　　　町	土地・建物	
	種類	　	
使用目的	　	
数量(面積)	　	
使用期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
添付書類	　	
備考	　	

記載要領
　1　新規・更新・変更については、該当するものを○で囲み、更新・変更の場合には、従前の許可書の番号及び年月日を記載すること。
　2　「所在地」の欄には、なるべく詳しく記入すること。
　3　変更の許可申請にあっては、関係する欄の下部に変更後のものを記載し、上部に変更前のものを(　　)書きすること。
　4　「添付書類」の欄には、使用する場所や物件の構造等を明らかにした図面その他必要な書類を添付した場合に、その書類名を記載すること。