別記様式(第3条関係)

病院事業施設視察等に係る旅費支給願

　美祢市病院事業管理者　様

　　　　　　　年　　月　　日

申請者氏名　　　　　　　　　　印　

　私は、美祢市病院事業への就職を検討しているため、美祢市病院事業医師確保対策に関する旅費支給規程に基づき、旅費の支給を受けたいので願い出ます。

氏名	　	
生年月日	年　　　月　　　日	
現住所	　〒	
電話番号	　　　　　　　　(　　　　　)	
現在の勤務先	　	
施設視察希望日時	年　　　月　　　日
時　　　分から　
時　　　分まで　	～	年　　　月　　　日
時　　　分から　
時　　　分まで