別記様式第11号の3(第27条関係)
火災報告・死傷者調査表
年　　月　　日　
第　　　小隊	火災番号	
死者の発生した火災種別	　	
死者の発生した建物等	　	
出火者	　	
死傷者	氏名	年齢	性別	職業	住所	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
死傷者の区分	48時間死者数　(人)	負傷者数　(人)	
	消防吏員	消防団員	応急消火義務者	消防協力者	その他の者	消防吏員	　	消防団員	　	応急消火義務者	　	消防協力者	　	その他の者	　	
							30日死者		30日死者		30日死者		30日死者		30日死者	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
区分

程度	負傷者の区分	負傷者の避難方法	
	消防吏員	消防団員	応急消火義務者	消防協力者	その他	自力避難	消防隊による救助	避難の必要なし	その他	
					自損	その他	施設	器具	その他				
重症	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
中等症	　	　	　	　	　	　							
軽症	　	　	　	　	　	　							
出火時死者のいた場所	死者の発生した場所	
屋内外の別	建物内	箇所室等	建物内	箇所室等	
	階数　(階)		階数　(階)		
	地上	地下	同別	　	同別	地上	地下	同別	　	同別	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　　　出火時死者のいた建物等と同一の建物等にいた者の数	作業中の死亡	　	
	火気取扱中	　	
建物内	車両航空機			
		死因	　	
同棟
　共同住宅の場合は同住戸	同室等	死者一人	自宅一人	施錠				
						起床等	　	
						飲酒	　	
　	　	　	　	　	　	傷病	　	
						寝たきり	　	
同一建物等内での死傷者数	死者の発生した経過	
死者	負傷者		
男	女	合計	男	女	合計	消防設備等	
人	人	人	人	人	人