別記様式第11号の2(第27条関係)
活動状況

署団	車両・小型	人員	受令	放水	ホース
(本)	口数	水利部署	進入部署担当面	
				開始	停止					
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
計	　	人	―	―	本	口	―	―	
その他	
特記事項	
　調査員　階級　　　　　　　氏名	
備考　1　防ぎょ戦斗図、焼損、建物の平面図添付のこと。
　　　2　罹災世帯人員及び類焼建物が多数のときは、詳細(造、葺、階、面積、氏名、罹災人員等)を別添のこと。
　　　3　この活動状況は、火災報告書に添付すること。