別記様式第11号(第27条関係)
火災報告書
年　　月　　日　
建・林・車・航・そ・爆　　　　　　　　　　　第　　小隊	火災番号	
火災の推移	出火又は爆発	　月

　日　時　分頃	出火・爆発場所	
	覚知別覚知時間	　日　時　分	所有(占有)者
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名・名称　　　　　　　　　　　年　月　日生　歳
職業	
	放水開始
(署)
(団)	　日　時　分
　日　時　分		
			失(放)火者
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　年　月　日生　歳
職業	
	火勢鎮圧	　日　時　分		
	鎮火	　日　時　分		
	救助開始	　日　時　分	　　　造　　　葺	地上　　　階
地下　　　階	
出火原因	　	
出火箇所	火元の用途	業態	初期消火器具	防火対象物等(車両)の区分	署からの距離	
　	　	　	　	　	km	
発火源	経過	着火物	工事の状況	用途地域	防火地域	少量危険物等	
　	　	　	　	　	　	　	
火元建物の規模・構造	　　　　造	地上　　階
地下　　階	防火管理者等	　	
			消防用設備等	　	
気象	天気	風向	風速	気温	湿度	積雪量	火災警報	気象予警報	
	　	　	m	℃	％	cm	有　　無		
作成者	　	通信員	　　　　　　・	

焼損罹災状況	焼損別	住非別	面積	焼損面積	罹災世帯人員	罹災者氏名	
	火元	全焼
半焼
部分焼
ぼや	住
併用
非	建築
m2
延べ
m2	表面積
m2
床面積
m2	全損　世帯　人
半損　世帯　人
小損　世帯　人	　	
	類焼	全焼
半焼
部分焼
ぼや	住
併用
非	建築
m2
延べ
m2	表面積
m2
床面積
m2	全損　世帯　人
半損　世帯　人
小損　世帯　人	　	
	類焼	全焼
半焼
部分焼
ぼや	住
併用
非	建築
m2
延べ
m2	表面積
m2
床面積
m2	全損　世帯　人
半損　世帯　人
小損　世帯　人	　	
	計	住
併用
非	建築
m2
延べ
m2	表面積
m2
床面積
m2	全損　世帯　人
半損　世帯　人
小損　世帯　人	　	
焼損状況	林野	面積　樹種　樹齢
数量　国市私有等別	状況	
	車両
(車・鉄)	種別　年式　車両番号
自営別　罹災程度		
	航空機	種別　年式　自営別
罹災程度		
	その他	　		
	爆発	　		
損害額	建物　　　千円	林野　　　千円	車両(車・鉄)　　　　千円	計　　　　千円	
	航空機　　　千円	その他　　　千円	爆発　　　　　　　千円		
到着時の状況・指揮者の状況判断	
全焼又は延焼した理由