別記様式第10号(第27条関係)
火災即報死傷者の調査表
年　　月　　日　
第　　小隊　	火災番号	　	
死傷者の発生した場所	　	
火災・爆発種別	建物(　　)・林野・車両(車、鉄)・その他(　　)・爆発	
出火・爆発日時	　　　　年　　月　　日　　時　　分頃	
死者氏名	性別	年齢	職業	死者の発生した経過	
　	男・女	　	　	A逃げ遅れ　B出火後再進入　C着衣着火
D放火自殺　Eその他(　　　　　)	
　	男・女	　	　	A逃げ遅れ　B出火後再進入　C着衣着火
D放火自殺　Eその他(　　　　　)	
　	男・女	　	　	A逃げ遅れ　B出火後再進入　C着衣着火
D放火自殺　Eその他(　　　　　)	
死傷者
程度	消防吏員	消防団員	応急消火義務者	その他	
死者	人	人	人	人	
負傷者	重症	人	人	人	人	
	中等症	人	人	人	人	
	軽症	人	人	人	人	
死者の発生概要	
備考　この調査表は、火災即報に添付すること。	作成者