別記様式第9号(第27条関係)
火災即報
　	火災番号	
1	覚知別	　	覚知時間	時　　分	通信員	・	
2	通報内容	　	
3	火災・爆発種別	建物(　　　　　　　)・林野・車両(車・鉄)・その他(　　　　　)・爆発	
4	出火・爆発日時	　　　　　　　　年　　　　月　　　　日　　　　　　時　　　　分頃	
5	鎮火日時	　　　　　　　　年　　　　月　　　　日　　　　　　時　　　　分	
6	出火・爆発場所	　	
7	所有者
(占有者)	住所	
		氏名・名称　　　　　　　　　　　職業　　　　　　　　　　　年齢　　　歳	
8	火元・爆発元	建物構造	木造・防火造・準耐火(木造、非木造)	用途	　	
			耐火・その他	業態	　	
		階数	地上　　　階／地下　　　階	延面積	m2　	
9	出火・爆発箇所	(出火又は爆発階数　　　階)	
10	出火・爆発原因	　	
11	損害	火災	焼損面積等	火災損害額	
			建物	床面積　m2	林野	a	車両	台	航空機	機	その他	m2	千円	
				表面積　m2										
		爆発	損害棟数	車両等数	爆発損害額	
			棟	両	千円	
・	焼損むね数	全焼　　　　棟
半焼　　　　棟
部分焼　　　　棟
ぼや　　　　棟	　	り災世帯数	全損　　　　世帯　　　人
半損　　　　世帯　　　人
小損　　　　世帯　　　人	　	
			計　　　棟			計　　　世帯	
14	出動状況	車両等
機関	タンク車	普通車	付積載車	　	指査連救	人員	
		消防本部	台	台	台	　	台	人	
		消防署	台	台	台	　	台	人	
		消防団	台	台	台	　	台	人	
		警察	　	　	　	　	　	人	
15	備考	　	作成者