別記様式第4号(第8条関係)
特別消防対象物警防計画表　(1)	　	
	対象番号	第　　　　　号	
所在	　	所有者	　	電話	収容人員	昼	人	業態	　	警備組織	　	
名称	　	管理者	　	　		夜	人					
敷地面積	m2	建築面積	m2	防ぎょ計画	
建物の状況	階	用途	構造	延面積	収容人員	地上からの高さ等	第一次出動	順位	ポンプ車	水利	距離	所要時間	使用ホース	進入路	
						1棟	2棟	3棟			所属	車名	水利別	口径等					
	　	　	　	　	　	　	　	　		　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　											
									出動
第二次	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　											
	　	　	　	　	　	　	　	　											
	　	　	　	　	　	　	　	　	水利状況	摘要	
	　	　	　	　	　	　	　	　			
									範囲
水利別	50m	100m	150m	200m	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　							
人命救助及び避難誘導対策	　	消火栓	個数	　	　	　	　		
			口径	　	　	　	　		
防ぎょ上の重点事項	　								
		防火水槽プール	個数	　	　	　	　		
			容量	　	　	　	　		
消防設備の利用方法	　								
		河・沼・池