別記様式第17号
　	火災番号	　	
物品等(建物を除く。)損害調査書	
り災場所地名・地番	　	
所有者・管理者・占有者	　	
住所　　　　　　名称
氏名・職業・年齢		
世帯員	
氏名	年齢	性別	続柄	傷病程度	氏名	年齢	性別	続柄	傷病程度	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
林野	面積・樹種・樹齢・数量	　	
車両	種別・年式・車両番号
自営別　　り災程度		
その他	　		
品名	数量	り災別	品名	数量	り災別	品名	数量	り災別	
　	　	焼き損
消火損・他	　	　	焼き損
消火損・他	　	　	焼き損
消火損・他	
　	　	焼き損
消火損・他	　	　	焼き損
消火損・他	　	　	焼き損
消火損・他	
　	　	焼き損
消火損・他	　	　	焼き損
消火損・他	　	　	焼き損
消火損・他	
　	　	焼き損
消火損・他	　	　	焼き損
消火損・他	　	　	焼き損
消火損・他	
　	　	焼き損
消火損・他	　	　	焼き損
消火損・他	　	　	焼き損
消火損・他	
　	　	焼き損
消火損・他	　	　	焼き損
消火損・他	　	　	焼き損
消火損・他	
　	　	焼き損
消火損・他	　	　	焼き損
消火損・他	　	　	焼き損
消火損・他	
　	　	焼き損
消火損・他	　	　	焼き損
消火損・他	　	　	焼き損
消火損・他	
　	　	焼き損
消火損・他	　	　	焼き損
消火損・他	　	　	焼き損
消火損・他	
　	　	焼き損
消火損・他	　	　	焼き損
消火損・他	　	　	焼き損
消火損・他	
　	　	焼き損
消火損・他	　	　	焼き損
消火損・他	　	　	焼き損
消火損・他	
調査年月日	年　　月　　日	所属・階級・氏名