別記様式第16号
損害額算出明細書(建物)
所有者氏名	構造及び用途	経過年数	耐用年数	建築時単価

(円)	再建築費単価
(円)	評点数
(3.3m2当たり)	時価単価
(円)	り災時の時価価額	損害額	焼損程度	摘要	届出額	
								建築延べ面積
(m2)	時価価額
(円)	焼損延べ面積
(m2)	損害額

(円)			損害額

(円)	火災保険
(円)	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
計