別記様式第15号
　	火災番号	　	
建物損害調査書	
り災場所地名・地番	　	
所有者・管理者・占有者	　	
住所名称氏名、職業、年齢		
り災建物１・名称(　　　　　　　　　　)	建築年月	購入年月	建築又は購入金額	
	推定・記録・記憶	推定　記録　記憶	推定　　記録　　記憶　　不明	
	年　　月	年　　月　	3.3m2当たりの金額	総額	
			円　	円　	
	取得後の経過	
	増築	年月	増築の概要	増築面積	増築に要した金額	
		年　　月	　	　	　	
	修繕等	年月	修繕改築した箇所	修繕改築に要した金額	
		年　　月	　	　	
	り災前の建物詳報	
	建物用途	屋根	外壁	階数	建築面積	延べ面積	届出者世帯人員	
							世帯数	人員	
	　	　	　	　　／	　　m2	　　m2	　　世帯	人	
	焼損程度	損害程度	
	全焼	半焼	部分焼	ぼや	延　　　　　m2　　　　m2焼損	
り災建物２・名称(　　　　　　　　　　)	建築年月	購入年月	建築又は購入金額	
	推定・記録・記憶	推定　記録　記憶	推定　　記録　　記憶　　不明	
	年　　月	年　　月　	3.3m2当たりの金額	総額	
			円　	円　	
	取得後の経過	
	増築	年月	増築の概要	増築面積	増築に要した金額	
		年　　月	　	　	　	
	修繕等	年月	修繕改築した箇所	修繕改築に要した金額	
		年　　月	　	　	
	り災前の建物詳報	
	建物用途	屋根	外壁	階数	建築面積	延べ面積	届出者世帯人員	
							世帯数	人員	
	　	　	　	　　／	　　m2	　　m2	　　世帯	人	
	焼損程度	損害程度	
	全焼	半焼	部分焼	ぼや	延　　　　　m2　　　　m2焼損	
調査年月日	年　月　日	所属
階級　氏名