別記様式第14号
火災損害調査報告書
　	火災番号	第　　　　　号	
出火日時	年　　　月　　　日(　　)　　　　　時　　　　分頃	
出火場所地名・地番	　	
所有者・管理者・占有者	　	
住所名称氏名、職業、年齢		
調査員	階級	　	氏名	印	
火災種別	建物	林野	車両	船舶	航空機	その他	
区分	損害程度	査定損害額	
建物	建物	棟	円	
	内容物	　	円	
小計	円	
林野	a	円	
車両	台	円	
船舶	隻	円	
航空機	機	円	
その他	　	円	
合計	　	円	
備考